علت نابینا شدن 9 بیمار در بیمارستان نگاه تهران| واکنش وزارت بهداشت به حادثه نابینایی 9 بیمار پس از جراحی آب مروارید

به محض ورود به بیمارستانی که برای بسیاری از بیماران چشمی نام آشناست پس از هماهنگی با اطلاعات بلافاصله به اتاق مدیرعامل و اعضای هیأت مدیره هدایت شدم. بدون هیچ مقدمه‌ای از دکتر علی نیلی رئیس بیمارستان خواستم تا درباره آنچه که دو ماه و نیم قبل در این بیمارستان رخ داده و حالا به بمب خبری روز تبدیل شده توضیح دهد.
دکتر نیلی در این باره گفت: برای مجموعه مدیریتی ماهم جای تعجب دارد که چرا موضوعی که دو ماه و نیم قبل رخ داده و خبر آن در همان زمان منتشر شد و پرونده آن در دادسرای جرایم پزشکی در حال رسیدگی است، بار دیگر از سوی برخی رسانه‌ها بازنشر شده است.

از وی پرسیدم: این اولین باری است که در بیمارستان نگاه چنین اتفاقی رخ داده و آیا شما به عنوان مدیریت این مجموعه سلامت و استاندارد بیمارستانی را تضمین می‌کنید؟
- به جرأت می‌توانم بگویم که این بیمارستان از معدود بیمارستان‌های دنیا است که رتبه بالایی در رعایت استانداردها دارد.

در مقالات علمی و استانداردهای بیمارستانی اگر از هر هزار بیمار 2 بیمار و از هر 10 هزار بیمار 4 بیمار دچار عفونت شوند به آن معنی است که آن مجموعه درمانی از استانداردهای بالایی برخوردار است. ما در 10 ماه سال‌جاری 13226 عمل جراحی انجام داده‌ایم که فقط برای 9 نفر مشکل ساز شد.

پس از این ماجرا اتاق عمل شماره 3 بسته شد تا تکلیف آن از طریق وزارت بهداشت و دانشگاه شهید بهشتی روشن شود و بلافاصله بازرس‌هایی از مجموعه‌های مختلف به بیمارستان آمدند و در ابتدا سایر اتاق‌های عمل مورد بررسی عفونی قرار گرفت و بعد هم اتاق شماره 3 با شدت بیشتری مورد واکاوی قرار گرفت و همه بازرسان به اتفاق، رأی به سلامت و پاکی اتاق عمل مورد نظر دادند و ما بعد از تأیید نهایی انجام عمل‌های جراحی را از سر گرفتیم.

وی در ادامه تصریح کرد: بعد از آن هم عمل‌های متعددی در آن اتاق انجام شد و هیچ بیماری دچار عارضه نشد. با اینکه تأکید کنم ما تابع دستورات و نظرات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هستیم.

علت نابینا شدن 9 بیمار

وی درباره علت نابینا شدن 9 بیمار گفت: متأسفانه 9 نفر از بیماران نابینا شدند. البته از یک چشم چون در اغلب خبرها فقط بحث نابینا شدن مطرح شده و افکار عمومی بر این باور است که بیماران هردو چشم خود را از دست داده‌اند.

بررسی‌های ما نشان می‌دهد باکتری سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) عامل نابینا شدن بیماران شده است. ما از همان روزی که این اتفاق افتاد مسئولیت ماجرا را پذیرفته‌ایم و بلافاصله دست به کار شدیم.

آنهایی را که حتی احتمال کمی هم می‌دادیم که ممکن است با عمل جراحی مجدد بهبود پیدا کنند تحت عمل جراحی قرار دادیم و بدون دریافت یک ریال تلاش کردیم تا بتوانیم مانع نابینایی آنها شویم. اما نکته حائز اهمیت این بود که این باکتری وقتی در پشت عدسی قرار می‌گیرد به سرعت کشت و تکثیر می‌شود چراکه در آنجا بهترین محیط برای کشت این باکتری است. بنابراین باوجود همه تلاش‌های کادر درمانی نتوانستیم مانع نابینا شدن بیماران شویم. البته موضوعی که ذهن ما را درگیر کرده این است که معمولاً بروز این باکتری و نشانه‌های اولیه آن بعد از 24 ساعت مشخص می‌شود اما در مورد این 9 بیمار به این صورت بود که دو ساعت بعد از عمل‌های جراحی بیماران با درد و قرمزی چشم شدید مواجه شدند که نشان می‌داد موضوع قدری عجیب بوده و باید به صورت خاص مورد بررسی قرار گیرد.

دکتر نیلی در جواب این پرسش که در حال حاضر این 9 بیمار شکایتی از بیمارستان داشته‌اند یا خیر گفت: ما از همان روز اول حق را به آنها دادیم و گفتیم می‌توانید شکایت کنید و ما از صفر تا صد موضوع در کنارتان هستیم.

شکایت آنها در ابتدا به پزشکی قانونی ارجاع شد و پس از بررسی‌های قضایی از آنجایی که این اتفاق نادر بوده جرم انگاری شد و پرونده به شعبه 24 دادسرای جرایم پزشکی فرستاده شده و علاوه بر بیماران، مدعی العموم هم پیگیر پرونده هستند و ما منتظریم تا در آنجا نتیجه بررسی‌های قضایی اعلام شود. این 9 بیمار که کوچکترین شان 55 ساله و بزرگترین‌شان 84 ساله هستند بیماران 5 پزشک مختلف بودند. پس از این اتفاق از هر 5 پزشک سؤالاتی پرسیده شد و اما دو نفر از پرسنل اتاق عمل که کمک جراح بودند تحت بازجویی قرار گرفتند و تلفن‌های همراهشان تا تعیین تکلیف قضایی ضبط شد اما کسی بازداشت نشد.

در مورد عمدی بودن حادثه هم صحبت‌هایی به عنوان فرضیه مطرح شده و در حال بررسی است اما تا زمان بررسی نهایی از سوی مراجع قضایی نمی‌توان با قطعیت درباره آن اظهارنظر کرد. به هرحال وقتی یک ماجرا بعد از دو ماه و نیم دوباره رسانه‌ای می‌شود احتمالات زیادی را می‌توان متصور شد که یا تخریب چهره مجموعه بیمارستان است یا زیر سؤال بردن نظام سلامت کشور.

احتمال اشکال در ماده استریل کننده اتاق عمل
یکی از پزشکان متخصص چشم در این باره به «ایران» گفت: وقتی قرار است عمل چشم انجام شود اتاق عمل را با ماده‌ای مخصوص استریل می‌کنند.
بحثی که در این حادثه مطرح است اینکه آن روز ممکن است ماده استریل‌کننده فضای اتاق عمل و وسایل جراحی یا تاریخ گذشته بوده یا به درستی عمل نکرده است و باکتری وارد چشم بیماران شده و این حادثه را رقم زده که باید کارشناسان این مورد را بررسی کنند.

آسیبی که جبران نمی‌شود
علت این حادثه هر چه باشد پدران و مادران 9 خانواده در این حادثه چشم خود را ازدست داده‌اند و راهی برای جبران این خطای هولناک نیست و این خانواده‌ها سالها باید با تبعات سخت این فاجعه انسانی دست به گریبان باشند. فقط امیدواریم با پیگیری این ماجرا و شناسایی عامل اصلی حادثه و مقصران آن دیگر شاهد بروز چنین فجایعی در کشور نباشیم.

واکنش وزارت بهداشت به حادثه

«حسین کرمانپور» سرپرست مرکز روابط عمومی و اطلاع‌رسانی وزارت بهداشت در واکنش به خبر منتشره درباره نابینایی ۹ بیمار پس از جراحی آب مروارید در بیمارستان نگاه گفت: ماجرا مربوط به چند ماه گذشته است و پیگیری قضایی آن نیز انجام شده است.
«حسین‌علی شهریاری» رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز در این مورد به ایلنا گفت: این مسأله در دستور کار کمیسیون است و پیگیری در این باره انجام خواهد شد، اما قرار نیست که مردم را نگران کنند. درست است که این اتفاق افتاده و اتفاق خیلی بدی هم بوده است، اما قرار نیست که هر روز همه خبر منتشر کنند.
وی تأکید کرد: حتماً هم وزارت بهداشت و درمان و هم کمیسیون بهداشت و درمان مجلس این مسأله را پیگیری می‌کنند و با مسببان برخورد خواهد شد و تمام کارهای قانونی در حال انجام است.